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國外老年人長期照護等級評估工具發展綜述
2019-09-11 17:26

隨著人均預期壽命的延長、家庭結構的變化,老年人長期照護需求問題得到我國政策層面的高度關注。十三五規劃中提出要探索建立長期護理保險制度,2016 年 7 月人社部出臺了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》,15 個地區啟動長期護理保險的試點。早在 2012 年,青島便試行了長期醫療護理保險制度, 2015 年南通、長春紛紛啟動試點。通過試點城市政策文本的分析發現,長期照護受益人群的選定主要使用基本日常生活活動量表(Basic Activities of Daily Living, BADL),并且通過對老年人醫療護理需求的評估,以提供醫院專護為長期護理保險的主要內容。但實踐發現仍存在改進空間。

長期照護需求者的準確評估需要針對政策目的設計評估工具,選用效度較高的量表篩選受益人群。BADL 量表、《智能精神狀態健康量表》(MMSE 量表)雖然簡易成熟、但量表過于單一,如 BADL 量表用來測量“獨立生活而必須反復進行的、最基本的一些活動”能力,對于老年人慢性疾病、認知障礙方面的評估勢必缺乏??v觀各國的經驗,與使用單一量表相比,在長期照護受益人群的等級評估時通常兼容了不同量表的部分,使得評估更為客觀、準確。

通常理解老年人等級評估工具,旨在篩選出具有需要長期照護的人群,如美國健康保險協會(HIAA)描述該部分群體的特點是“在較長的時間內,患有慢性疾?。–hronic Illness)、認知障礙 (Cognitive Impairment)或具有功能損傷(Functional Impairment)的人?!钡珖鈱嵤╅L期照護保險國家通過實踐證明:除了對受益人群的身體狀態做出評估,更需要對受益人群所需要幫助服務的程度做出客觀評估,找到“身體狀態 ——照護服務”之間的數學邏輯關系。

國外經驗

縱觀評估老年人長期照護相關的評估指標,可大體劃分為單一指標和復合指標兩大類。其中,設計成熟的單一指標通常已開發多年并在實踐中信度效度得到充分的檢驗,已經在各國翻譯為不同版本并得以推廣。如日常生活活動量表、失智評估辦法等。復合指標指專門為長期照護計劃實施而設計,依據各國長期照護的政策目的立法界定“長期照護需求”,準確篩選出受益人群。整理如表 1.

依照表一,單一指標主要分為兩大類。是在實踐中被廣泛使用的日常生活活動能力評估和失智評估。是目前在我國試點地區被采納的評估量表。長期照護服務作為伴隨人口老齡化下出現的一項社會服務。其發展過程主要從醫療護理中逐漸分離出來。因此長期照護的評估工具并非騰空出世,而是借助了大部分康復醫療評估指標。

總結以往文獻,第一部分是對單一指標的相關研究和檢驗。與養老院相比對老年人護理等級首先從醫院的老年科開始。高小芬等(2014)通過定量的研究發現,同一護理級別,不同 ADL 分級的老年患者每日所需要的直接護理時間及總護理時間差異有統計學意義。

ADL 評分能直接反映老年患者對直接護理的需求,能有效提示老年患者生活自理能力和相應的實際護理需求。 Grando(2005)調查發現,養老院中 ADL 完全依賴的老年人,其護理需求量遠高于 ADL 偶爾依賴的老年人,因此潘昱欽( 2004)指出護理工作中應通過評估患者的護理需求將其分為不同的護理等級,對于 ADL 以及其測量工具 Barthel 指數,已經得到了我國臨床老年科的論證和認可。但對于因認知能力、社會交往能力下降的老年人篩選的能力有限。通常認為對老年人的生活能力、心理及生理需要進行整體性評估。因此單一指標只能作為評估工具的一部分。

第二部分,對于符合復合指標的先行研究和檢驗。國外對于復合指標的開發主要從界定“老化衰弱”的概念開始,早期老化衰弱一詞常用來指日常生活活動功能需以來他人幫扶的情況,和失能( disability)與并發癥( comorbidity)交互使用,被視為同義詞。但 Fried et al.(2001)認為老化衰弱、失能與并發癥三者并非相同,并發癥會導致老化衰弱的危險因素,而失能為老化衰弱所造成果。

Jones et al.(2004)擬訂的以綜合性老人評估位標準的老化衰弱指標(frailty index based on a standardized comprehensive geriatric assessment),評估內容分為認知狀態、情緒與動機、溝通、活動力、平衡、腸道功能、膀胱能、日常生活活動能力和工具性日常生活活動能力、營養和社會資源等十個方面。

與之相似的有Rockwood et al.(2005)提出臨床老化衰弱量表( Clinical Frailty Scale),內容包括 70 項臨床常見問題,主要評估認知、情緒、動機、溝通、活動能力、平衡、腸道和膀胱功能、日常生活活動功能、營養、社會資源等。臺灣學者郭梅珍(2013)指出確認老人衰弱的危險性需要包含整體功能能力、心理健康及生理健康三大方面。郭紅艷等( 2013)對老年人“能力”等級的劃分方式進行了探索性的研究,通過層次分析法和秩和比法對 581 例老年人能力進行綜合評價后發現,老年人能力應包括日常生活活動能力、心理狀態、社會參與狀況等多方面。這一結論與民政部出臺的《老年人能力評估標準》相吻合(如表一)。

綜上所述,老化衰弱測量工具已向著綜合性評估老人的概念上發展,旨在建立一個客觀性較強的指標,使得照護者可依托此工具評估出來的結果,進一步規劃照護措施,以改善老化衰弱所帶來的問題。然而,從已經實施長期照護保險制度的國家來看,對老化衰弱的復合指標的開發并不足夠,而需要與照護服務相對接。

第三部分,“身體狀態——照護服務”銜接復合指標的開發研究。德國對“長期照護需求”的概念從法律上予以界定,韓國學者李潤景( 2015)對長期照護需求( long-term care need)的概念界定為并非單純的指對象的身體狀態、殘障程度,而是因為身體狀態所需要幫助的程度或照護服務的需求程度。

國內艾斌(2015)曾持相似的態度,他指出國內的現有研究存在兩大誤區,第一是費用成本越大照護需求也就越大的費用成本論,第二是老年人失能越嚴重照護需求就越大的失能程度論。將失能程度簡單轉化為不同照護補助金額,這樣的轉換不僅根據不足而且固定的補助金額也會隨著時間的變化失去意義。

Fries(1994)提出美國實施以照護資源消費量的多少將老年人進行分類的方式,而德國由專家組參考標準照護時間并根據實際情況評定照護等級,日韓采用照護認定時間與老年人身心狀態建立數學邏輯關系推算照護需求等級。
參考文獻
1 藺勇等,腦卒中患者日常生活活動能力評定,中國臨床康復,2002,6(9):1249-51.
2 荊濤,長期護理保險——中國未來極富競爭力的險種,北京:對外經濟貿易大學出版社,2006:19.
3 劉若琳等,工具性日常生活活動能力評定量表在腦卒中患者中的應用,中國康復醫學雜志, 2011,26(2):187-190.
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5 南憲珠(韓),德國長期照護評估工具的現狀,社會科學論叢,2012(12):31-38.
6 韓國健康保險公社官網:http://www.nhis.or.kr/menu/retriveMenuSet.xx?menuId=B3000
7 民政局《老年人能力評估標準》(MZ/T 039—2013)
8 高小芬等,醫養結合老年科患者自理能力與分級護理、護理時間的相關性研究,中國護理管理,2014,14(3):249-253.

(消息來源:《銀色經濟與金融研究》第三期)


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