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從運營管理角度思考長期護理保險的服務建設
2019-07-07 15:39

一、長期護理保險服務建設的背景
按照世界衛生組織標準,65歲以上人口占總人口的7%是老齡社會,占到14%是高齡社會,占到21%是超高齡社會,中國正處在高齡社會向超高齡社會發展的階段,60歲以上的老年人口2016年是2.3億,占16.7%;2020年將達到2.55億,占17.8%;2050年將達到4.8億,占35%。長期護理保險制度出臺,是解決老齡化社會中特別需要照顧的失能失智老人,也是未來5-10年的養老照護的剛需主體,如何把這個保險資金用好用精,我們從運營管理角度思考長期護理保險的服務體系建設。
二、長期護理保險服務建設概述
服務體系建設的目標  
以老年長期護理保障制度為基礎、以日常生活照料和與生活照料密切相關的醫護理、慢病干預和康復護理為服務內容、以機構、社區和家庭等多元化為服務主體運作、以專業評估為手段、以科學的資源配置為核心、以績效管理為目標的積極老齡化,構建老年綜合照護服務體系。
首先,要關注數據。
很多課題做不下去的原因是沒有數據,只講概念、感覺是不行的。而中國的養老數據應該是由一線服務機構的團隊建立起來的,而不能只依賴專家。首先我們要自覺關注和實施數據的收集記錄,在養老運營實踐中為政府和行業積累精確的數據庫。對數據的關注有幾個維度值得注意,第一,人口變動的考量。中國發展到現階段有很多人口統計指標,比如常住人口、流動人口、戶籍人口。長期護理保險的基礎是戶籍人口必須明確,因為地方有地方的財政、中央有中央的財政,不同地區的財政都可能不同。一定要掌握人口的變動指標,才會知道客戶、對象是怎么來的。
第二,年齡結構的趨勢、健康變化的走勢。
如果也以五年為一個周期,我一直認為2017年是我們進入社會化養老的第二個五年周期里的非常重要的一年,要知道老年人的健康變化走勢、關注新的二胎政策后的社會結構的變化。獨生子女政策影響50、60、70后,中國雖然沒有發達國家福利體系好,但是中國20、30、40后多子女的老人有福氣,因為孝文化,養老支付不是個人支付(除非是獨居老人),而是家庭支付,子女分攤,有錢出錢有力出力,這個階段實際是對現時給20、30后老人提供運營服務的一線企業及管理運營者一個非常好的提高核心競爭力的黃金期和喘息的機會,為提升服務質量打好基礎。
第三,醫療支出的增量。
伴隨老齡化,醫保支出很大,幾乎是個無底洞,很多福利好的國家也開始讓個人承擔一點。對此,國家今后一定會出很多方面的政策來監管,統一評估體系標準的出臺就是從這個角度出發實施科學管理。如何把老人的評估做準確、老人在不同階段應該到什么設施、用多少錢、提供怎樣的服務,達到怎樣的目標清清楚楚,這是服務體系建設的基礎,也是接下來與養老人工作密切相關的。
三、長期護理保險解讀  
中國原來有養老金、醫療保險,但沒有護理保險。中國長期護理保險最關鍵的點是:適應社會主義市場經濟體制框架下的護理保險制度。我的解讀是:長期護理保險是普惠的,但是完全依賴政府財政支出顯然是不切實際的。所以尋找多渠道的資金支撐是必然的。
經過這幾年的密集頂層設計,許多地方的長期護理保險已經落地,有體系、有內容、有標準,上海的體系里就有42項服務內容,基本上和國際接軌了。政府要求在長期護理保險制度出臺的同時配套商業化的長期護理保險作為補充。各個保險公司到機構和地方調研,但因缺乏數據,還是需要時間。
長期護理保險政策解決供給側問題,到底服務哪些人。我覺得目前或者未來十年,機構服務的都是供給側的老人。楊團教授講到2016年年底統計失能老人是4000萬,失智老人是1000萬。加上其他年齡段的殘障、自閉癥患者大概有一兩千萬人。所以,失能失智老人再加上殘障和自閉癥總共加起來6000-7000萬人。如果一個家庭有3個人照護1個老人,大概牽涉到了2億多人,所以養老是社會問題,和每個成員息息相關。這部分人就是我們的服務對象,供給側,不管你是哪個機構,公辦或民營。
要考慮長期護理保險的費用控制、合理預算、績效管理、功能銜接。功能銜接就是考慮解決醫療支出的增量,以養降護,以護降醫,逐步建立一個合理的根據老年人不同的生命周期和疾病的情況而提供醫、康、護、養全方位的配套?,F在全國的養老都很熱,就是圍繞老年人不同生命周期,個人認為凡是身體好有生活自理能力,哪怕是高齡都不屬于“養”?!梆B”的概念還是不清晰,與積極老齡化的理念不符合。評估體系出來以后,標準定的好,實施的好,監管的好,長期護理保險制度就可以健康持續的發展。我們作為民營企業的院長,一定要從市場經濟體制框架下的概念思考護理、服務、精準定位,鎖定對象,銜接資源。
四、服務體系建設的規范和標準化的要務
評估是基礎
看過一份美國統計,老年人機能衰退很快,平均有3種以上慢病。銀康的數據也印證了這一點,所以老年慢病的特征是“共病一身”。一些同行認為,政府的長期護理保險政策推出解決了養老的支付問題,很樂觀,但事情不是這么簡單的!,我們要理性和冷靜,支付和控費是有平衡點的,量入為出的,科學的評估是平衡點,也是支付的調節器,各個地方配套推出評估和監管質控體系,就是要用好財政資金,首要解決失智失能老人的照護支出。所以,社區、居家和機構里的老年慢病管理、護理等級都要評估管理,然后制定服務內容和計劃,按標準付費。
培訓體系建設
人力資源上,全科醫生和護士很少,老年病醫生更少,這是短時間內的發展瓶頸。怎樣從實際出發來解決長期照護的人力資源困境,我認為,首先,培訓重點對象或者供給側還是應該放在從農村鄉鎮里來的45-55歲、初中學歷為主的照護員,未來十年她們仍是主力。第二,家屬和志愿者是我們非正式照顧體系中的可依賴對象,我們有心得,平均80歲以上的老年人,子女都在55-65歲區間,他們通過加入老年照護志愿者團隊,給這批公益人士進行公益培訓,是解決我們當前問題、提高效率效能的重要手段?,F在人力資源少,護士也少,每年的中美養老運營服務論壇都會講人力資源,怎么辦?不能總是提出問題,只有自己想辦法解決。整個老年照護人力資源市場都沒有成熟,我們就要討論自救,把人力資源的培訓體系側重在老年典型慢病身上,根據美國PACE協會的總結,這些典型慢病依次是:心腦血管疾病、糖尿病及綜合癥、心肺衰竭、阻塞性肺疾病、重度抑郁癥、躁郁和偏執妄想癥,參加PACE項目人群的47%有癡呆癥,令人信服的是,銀康的統計數據與此是驚人的相似,其實也是長期護理保險的重點服務人群。因此,建立在這個基礎上設計的應知應會、實操和實訓培訓體系是接地氣的,解決問題的。當然還要增加照護人員與照護有關的精神、心理、環境和康復的綜合課程開發。
五、長期護理保險的服務建設面臨的問題 
不了解老年人的生理和心理
在日本、美國機構的老人平均87歲,我們銀康目前平均年齡為84歲。我們鮮有老年病學的醫生,全科護士非常少,而且招人很難。社會在改變發展當中,國際的老齡健康和慢病管理的理念和技術已經有了很大的發展,隨之而來的以人為中心的、多學科團隊協作的綜合照護理念,這種變化將使長期護理保險服務對象維持身心機能、提高生命質量得到很大改善。我們不具備這種理念、手段和管理知識,服務就不精準,長期護理保險政策的性價比不高,服務供給者的品牌也難確立。另外,越了解老年人,運營的效率越高。我們的養老服務要提升,要有加有減,一定要在最好的時機做最適合的,服務模式與服務人群是最匹配的。
市場培育不足
現在醫患矛盾嚴重,好多醫院院長和我說,你現在銀康有400多個床位,500個床位就相當于三甲醫院了,你不怕每天都坐在火山口上嗎?矛盾多是因為市場沒有培育好,特別是老人家屬對老年問題、老年綜合癥等沒有認識。老人現在84歲,子女是60多歲,而且退休后有時間和你磨。你仔細了解下他們的訴求抱怨,是他很多老年病常識都沒有?,F在講市場培育,就也要非常努力地呵護家屬,他們是今后我們服務的對象。他們對老人健康照顧的理念掌握越多,未來這方面摩擦成本就越低。所以,現在我們50歲左右的養老人都在前面“趟地雷”,把經驗教訓告訴在座各位。市場培育很重要,機構、社區、家庭,市場教育和培育在養老機構最集中。幾百個老人在機構里,看老人家屬反映什么情況,就知道現在的培育在什么水平,你要想辦法把家屬變成你照護體系中的同盟軍,和你一道理解老人,協助照顧自己的父母,這才是正確的方法。
資源配置不科學,服務錯位
現在社區居家養老設施很多,上海的微機構、北京的養老驛站基本上接收的都是長期護理保險供給側的老人,但也有很多地方的日間照料中心就是老年人的助餐點、活動場所。嚴格來說日間照料中心應該對應護理等級2-3級?,F在有點兒錯位,但是沒關系,這需要一個過程,國外都走了50年,中國已經發展得很快,是超常發展的。
醫院、康復院、養護院、老年公寓、養老地產,這些功能不一樣,資源是配置在不一樣的地方,但現在是有點大雜燴。我覺得評估的手段確立、照顧的專業技能提高以后,科學的資源配置就會隨之完善,然后服務資源的上下游和不同的專業服務設施就會有效對接,績效管理目標下,市場細分服務細分專業細分。
六、養老機構服務建設的重點內容
針對長期護理保險對象提供服務的養老機構,它的護理有什么特點呢?我總結概括為:常規的生活護理,重要的基礎護理、少量的臨床護理、針對性的康復護理和特殊的心理護理,和醫院、護理院是不一樣的。如果抓重點,我的經驗是,基礎護理占比大,失智失能老人皮膚壓瘡的管理,藥物管理、疼痛管理、生命體征觀察、針對虛弱和心肺呼吸系統的康復護理,營養膳食均衡攝入是很重要的。
老年人在養老機構延緩機能衰退一定要做物理治療,所以康復護理是重要必要的,關鍵是我們把這個事情做得有量有度。隨著對老年人養老照顧、生命照顧內容的不斷深入展開,不斷學習當今的先進康復照護經驗,中國老年人的康復項目和康復價值的數據量化,支持決策部門考量應該給到多少醫保會越來越清晰。
養老機構延伸社區服務是戰略性的也是戰術性的考量,對生活在社區居家、護理等級4-5級的老人,特別需要機構在社區里面做延伸。比如護理站,經常是護理人員不夠,他們就到家政公司找,最后找到養老機構,因為機構收養的老人大多4-5級,護理人員是小時制的,有休息時間,提供的服務是專業的,服務內容也是無縫對接。而其他沒有經過培訓、沒有服務過老人的,不管有多少個機構,你對老人的綜合病照顧沒有認識,沒有辦法做到讓老人滿意。以失智癥為例,老人患上失智癥的原因主要一是失獨,失偶、空巢的有精神心理創傷又不善于溝通,患病概率很高;特別是女性在男性之前去世,男性長者抑郁比例不低;大量失智、失獨、失偶老人都是在社區里,特別是輕度的失智癥,子女也怕難為情,基本上是不出門,來機構的都已經是隨處亂走亂拿東西,失禁、吞咽困難的中、重度老人。在機構延伸社區為老服務項目的實踐當中,這批老年人群必須在我們服務視野當中。
七、四位一體的協同推進是服務體系的建設條件
支付保障、市場培育、服務標準和人力資源是是長期護理保險四位一體服務體系的基礎條件,是要協同推進,缺一不可。各個地區的機構都有標準,都不一樣。我們要努力的是用心做個案化的照顧計劃,做個案化的持續評估和個案化的標準,人力資源的配比標準要加強學習。我在日本問他們現在用什么樣的智能系統?這些系統里用的最多的是什么?很多年輕人都在做智能化系統,包括機器人,這是補充手段。無論走訪哪個地方的老年設施,問到這個問題,打開電腦,最重要的內容是人力資源排班和照護計劃安排以及關涉到的財和物的結算,人力資源的銜接是很重要的,所以我覺得四位一體的協同推進,是服務體系的建設條件,現在這四個條件都在建設當中。
政府出了很多很好的政策,并且在硬件建設上化了很大的力氣,接下來要看運營服務,耐心把服務做好。真正的中端以上的購買力還是有的,家庭服務公司做長期護理保險兩個小時,都有掙到錢的,政府保兜底的老人,哪怕10%自付部分他都不大愿意出,但當他特別需要的時候,說兩個小時不夠,需要追加,這個價格就完全是市場價格了。
四位一體的協同推進要靠我們大家來做,數據靠我們自己來出,案例靠我們自己集中,我們為政府的政策做后評估,而不僅是專家來做。大家從開始就要關注數據、關注案例,想一想什么樣的事情和我們最貼近。我認為,接下來的五年是養老機構院長做深、做大的窗口期,而再過五年,運營服務的價值就會凸現,委托經營管理,專業的事專業的人來做?,F在不著急,目前投資熱情高漲,錢花進去再說。我們這些人都是做服務經營的,需要與和我們目標一致、能幫我們提高自身造血功能、幫助運營增能、服務增能的資本一起合作。
八、服務體系建設需要系統化視角和立場
系統化視角是什么?本土和國際的;歷史和現實的;地域和文化的。著重講講地域和文化的視角。很多養老機構都要搞連鎖,本地做了再到外地做。這次去海寧,真的是到三四線城市的城鎮農村養老院里面看了,真的覺得老人不幸福。雖然把這些老人送進機構,但他們坐在里面無所事事。當然也有一些活動,當地的社會組織很強,年輕人都在做社會項目,很投入地學習國際理念,但是拿出來的東西老人根本沒興趣,不同地區的文化養老肯定不能照搬,老人的身體、心理和地域文化背景是很復雜的。
同樣在海寧,他們說農村失智老人的比例比城市少。他們舉例,他們的莊稼給雞吃了之后,他就一家一家的門口指桑罵槐的罵過來了,情緒釋放的快;在廣大的農村田野,聲音都很響的,不像城市里面的老人關在屋子里,老伴兒走了,孩子也不來看,生悶氣,特別容易抑郁和失智。我不敢肯定,這需要做調研。
還有說法是,不同地區的老人,農村老人好死,城里老人難死。他說農村老人一輩子做體力活,但凡實在做不動他倒下了,倒下后器官衰竭很快,離走到生命盡頭的時間很短;而城里老人沒有什么事情做,出護理費就有人端茶倒水,什么事情都要人家做,自己一點兒力氣都不用。實際上,自己撐一下床對鍛煉骨骼肌肉也是有好處的。這就是積極老齡化的概念。然后就是拼命過度的醫療,他說可能城市的老人和農村的老人不一樣。這個案例有沒有依據?如果有,我們護理就知道后期很短的時間大概是多少時間,入院的老人如果大概84歲以上、大多在4級、5級護理等級,沒有突發因素的話,現在還很好;6級的老人,平均的時間在3-5年,這也需要數據支撐。
要培養積極老齡化的新思維。今后誰來購買支付我們的服務?老人。要把老人當作主人,組織老人活動要讓老人做主人。有些變化是可喜的:之前老人的活動是社工在前臺唱主角,接下來變成志愿者,現在條件允許的情況下,讓老人走到前臺自己做組織者。主人意識很重要,不是強加于老年人頭上的,他愿意與否一看就知道了,積極老齡化一定要把老人作為主角。陳文華教授講“積極的就是省錢的,人文的就是經濟的”,我非常認同。


(來源:搜狐網)


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